PSA e prostatectomia radical

A história real de um marcador que virou rastreamento e de uma cirurgia que virou "padrão ouro"

Dossiê compilado em 24 de agosto de 2026. Todos os números têm fonte citada. Onde a evidência é disputada, os dois lados estão apresentados. Onde não foi possível confirmar um dado em fonte primária, isso está dito explicitamente.

Aviso. Este documento é material informativo, não aconselhamento médico. Decisões sobre fazer ou não fazer PSA, biópsia, cirurgia, radioterapia ou vigilância ativa dependem de idade, história familiar, comorbidades, expectativa de vida e preferências pessoais — e devem ser tomadas com um médico que conheça o caso.

PARTE I — A NARRATIVA

1. O erro que está no nome

O nome do exame já contém o problema: antígeno prostático específico. Específico da próstata — não do câncer.

O PSA é uma enzima (uma calicreína, a hK3) produzida pelas células epiteliais da próstata. Sua função biológica é liquefazer o sêmen. Toda próstata produz PSA. Uma próstata aumentada por hiperplasia benigna produz mais. Uma próstata inflamada produz mais. Uma próstata que acabou de ser manipulada em um toque retal, ou que passou por uma ejaculação recente, ou por uma pedalada longa, produz mais.

E um câncer de próstata também produz mais — mas não necessariamente mais do que uma hiperplasia benigna do mesmo tamanho, e não de forma proporcional à agressividade do tumor.

Richard Ablin, que reivindica a descoberta do PSA em 1970, resumiu isso em 2010 em um artigo de opinião no New York Times que se tornou o texto fundador da crítica:

"P.S.A. testing can't detect prostate cancer and, more important, it can't distinguish between the two types of prostate cancer — the one that will kill you and the one that won't." ("O teste de PSA não consegue detectar câncer de próstata e, mais importante, não consegue distinguir entre os dois tipos de câncer de próstata — o que vai matar você e o que não vai.")

E, mais adiante no mesmo texto:

"I never dreamed that my discovery four decades ago would lead to such a profit-driven public health disaster." ("Eu nunca sonhei que minha descoberta quatro décadas atrás levaria a um desastre de saúde pública movido pelo lucro.")

Ablin usa uma metáfora que ficou: o câncer de próstata agressivo é um coelho que salta para fora da caixa e se espalha; o indolente é uma tartaruga que rasteja dentro da caixa e nunca sai. O PSA não distingue coelho de tartaruga. E a maioria absoluta é tartaruga.

2. Quem descobriu o PSA — uma briga que nunca terminou

A frase "eu descobri o PSA em 1970" é o alicerce retórico de toda a crítica de Ablin. E é contestada.

A linha do tempo real é confusa porque a "descoberta" foi fatiada entre grupos que não sabiam uns dos outros:

1960 — Rubin Flocks publica o primeiro relato sobre antígenos prostáticos.
1966–1971 — Mitsuwo Hara, cientista forense japonês, identifica uma proteína no sêmen que chama de gamma-seminoproteína, com finalidade forense: identificar sêmen em investigações de estupro.
1970–1972 — Richard Ablin, então na SUNY Buffalo, relata dois antígenos prostático-específicos em tecido. Não os caracteriza mais a fundo e segue para outras linhas de pesquisa.
1970 — Li e Beling identificam antígenos no sêmen humano em estudos de infertilidade.
1978 — George Sensabaugh purifica uma proteína seminal, a p30, também para uso forense.
1979 — Ming C. Wang e T. Ming Chu, no Roswell Park, purificam e caracterizam a proteína, demonstram sua presença em tecido prostático normal, benigno e maligno, e mostram que ela é essencialmente prostático-específica.
1980 — Papsidero demonstra que o PSA está presente no soro de pacientes com câncer de próstata. Kuriyama desenvolve o primeiro imunoensaio sensível.
1984 — Chu recebe a patente do "antígeno prostático humano purificado".

O argumento de William Catalona — urologista de Northwestern e principal defensor público do rastreamento — é que Ablin "não caracterizou os antígenos" e que "não conseguia detectar seu antígeno no sêmen ou no fluido prostático, onde o PSA deveria ser facilmente detectável". James Mohler e Donald Trump foram mais longe: "o Dr. Ablin não teve papel algum na descoberta da molécula hoje conhecida como PSA".

Ablin responde citando a própria American Urological Association, que registra: "Em 1970, o imunologista R. J. Ablin, da State University of New York, Buffalo, inicialmente observou o PSA". E cita Gerald Murphy: não deveríamos nos deter em quando e por quem o PSA foi identificado, mas na significância do achado.

A leitura honesta: é um conflito de definição. "Observar antigenicidade prostático-específica em tecido" (Ablin, 1970) não é a mesma coisa que "isolar, purificar, caracterizar a proteína e desenvolver o ensaio sérico" (Hara, Wang, Chu, Papsidero, 1971–1980). O Didusch Museum of Urology, da própria AUA, adota a formulação diplomática: Ablin "inicialmente observou"; Wang e Chu caracterizaram e purificaram.

Isso importa politicamente — porque a autoridade de "descobridor" é o que dá peso jornalístico à crítica de Ablin. Mas não afeta em nada a validade dos argumentos técnicos dele, que se sustentam sozinhos.

3. Como um marcador de acompanhamento virou teste de rastreamento

Este é o ponto central da história, e é onde a crítica de Ablin é mais forte e menos contestada.

1986. A FDA aprova o PSA para uma finalidade estrita e clinicamente sólida: monitorar recidiva em homens já diagnosticados e tratados. Se o PSA sobe rapidamente depois de uma prostatectomia, o câncer voltou. Isso funciona, e ninguém contesta.

No mesmo ano, a Hybritech Inc. propõe um ponto de corte de 4,0 ng/mL, baseado em um estudo com 472 homens sem história de câncer de próstata. Esse número — que nunca teve validação como limiar diagnóstico e que hoje se sabe não corresponder a nenhuma fronteira biológica real — virou o corte universal para indicar biópsia por três décadas.

1986–1994. O teste é usado off-label em escala de massa. Ablin: foi "usado fora da bula e promovido ilegalmente para rastrear incontáveis milhões de homens todos os anos".

29 de junho de 1993. O painel consultivo da FDA revisa o pedido da Hybritech para estender a indicação ao rastreamento. Segundo a reconstituição de Ablin a partir da transcrição da FDA, a reunião foi acalorada, com painelistas questionando a utilidade clínica. Ele cita Jules Harris, membro do painel: "O mau uso do teste de PSA é a maior história médica dos últimos 30 anos."

(Não consegui verificar o placar exato da votação. O Federal Register registra apenas que o painel "recomendou aprovação".)

25 de agosto de 1994. A FDA aprova o Tandem-R/Tandem-E PSA da Hybritech para uso "em conjunto com o toque retal, como auxílio na detecção de câncer de próstata em homens com 50 anos ou mais". Foi a primeira vez que um marcador tumoral recebeu aprovação para detecção precoce de câncer.

Quem conduziu o estudo que embasou essa aprovação? William Catalona, por sua própria declaração pública: "Para obter aprovação da FDA para o PSA como teste de detecção precoce, eu liderei um grande estudo multi-institucional que conseguiu a aprovação da FDA em 1994." E ele procurou a Hybritech porque a empresa "detinha então a patente do melhor teste de PSA disponível na época".

Ablin, em entrevista à New Scientist: "Quero mostrar como a FDA falhou em seu dever com o público: seus assessores alertaram que o rastreamento de rotina por PSA causaria um desastre de saúde pública, mas ele foi aprovado sob pressão de grupos de advocacy e de empresas farmacêuticas."

4. A epidemia diagnóstica

O que aconteceu com a incidência de câncer de próstata nos EUA depois que o PSA entrou em uso é uma das curvas mais dramáticas de toda a epidemiologia do câncer.

Incidência ajustada por idade, por 100.000 homens (SEER 9):

Ano	Taxa
1986	119,1
1988	137,6
1990	171,1
1992 (pico)	237,5
1994	180,4
2013	112,1

Entre 1988 e 1992 — quatro anos — a incidência subiu 72,5%, a uma taxa de +16,5% ao ano. De 1986 a 1992, praticamente dobrou. Depois despencou, porque o "estoque" de casos prevalentes silenciosos tinha sido drenado.

Não houve nenhuma epidemia biológica. Houve uma epidemia de detecção. Potosky e colaboradores, no JAMA de 1995, foram diretos: "A recente e dramática epidemia de câncer de próstata é provavelmente resultado da detecção crescente de tumores decorrente do aumento do rastreamento por PSA."

Por que existe tanto câncer para encontrar? Porque o reservatório de câncer de próstata histológico e silencioso na população masculina é enorme. Uma revisão sistemática de 29 estudos de autópsia (Bell et al., 2015) estimou:

Abaixo de 30 anos: 5% dos homens já têm câncer de próstata na autópsia
Acima de 79 anos: 59%
A prevalência aumenta com odds ratio de 1,7 a cada década de vida

A série clássica de autópsias de Detroit (Sakr et al., 1994), com 249 próstatas processadas integralmente, encontrou carcinoma invasivo em 2% dos homens de 20–29 anos, 29% dos de 30–39, 32% dos de 40–49, 55% dos de 50–59 e 64% dos de 60–69 anos.

Compare isso com o risco de morrer de câncer de próstata, que é da ordem de 2% a 3%. Ablin usou exatamente essa aritmética: homens americanos têm 16% de chance ao longo da vida de receber um diagnóstico de câncer de próstata, mas apenas 3% de chance de morrer dele.

Existe muito mais câncer histológico do que câncer letal. E o PSA não separa um do outro.

O saldo americano, calculado por H. Gilbert Welch e Peter Albertsen no JNCI em 2009, para o período 1986–2005: 1.305.600 homens adicionais diagnosticados, dos quais 1.004.800 tratados definitivamente. E, sob a premissa mais generosa possível — a de que toda a queda de mortalidade do período se deva a esses diagnósticos extras — mais de 20 homens tiveram de ser diagnosticados para cada um que obteve algum benefício.

5. Duas retratações que mudaram o debate

Thomas Stamey, 2004: "a era do PSA acabou"

Se Ablin é o crítico externo, Thomas Stamey foi o crítico de dentro. Urologista de Stanford, foi ele quem publicou em 1987 no New England Journal of Medicine o trabalho que estabeleceu o PSA como marcador de volume tumoral — um dos pilares da adoção do teste.

Em 2004, Stamey analisou mais de 1.300 próstatas removidas em Stanford ao longo de 20 anos, divididas em quatro períodos de cinco anos entre 1983 e 2004. Ele queria saber se o PSA ainda predizia a gravidade do câncer.

O resultado: a capacidade preditiva do PSA caiu de 43% no primeiro quinquênio para 2% no último.

A explicação é elegante e devastadora. Nos anos 1980, quem tinha PSA alto tinha um tumor grande — porque só tumores grandes eram detectados. Com o rastreamento em massa, o PSA passou a capturar tumores pequenos, que produzem pouco PSA. O que sobrou explicando o PSA elevado foi a hiperplasia benigna — o crescimento inofensivo da próstata que acomete quase todo homem que envelhece.

Stamey declarou: "A era do PSA acabou nos Estados Unidos."

Richard Ablin, 2010: o desastre movido pelo lucro

O artigo de Ablin no NYT de 10 de março de 2010 juntou os fios:

"Americans spend an enormous amount testing for prostate cancer. The annual bill for P.S.A. screening is at least $3 billion, with much of it paid for by Medicare and the Veterans Administration."

"Even then, the test is hardly more effective than a coin toss." ("Mesmo assim, o teste é pouco mais eficaz que jogar uma moeda.")

"48 men would need to be treated to save one life. That's 47 men who, in all likelihood, can no longer function sexually or stay out of the bathroom for long." ("Seriam necessários tratar 48 homens para salvar uma vida. São 47 homens que, com toda probabilidade, não conseguem mais função sexual ou ficar longe do banheiro por muito tempo.")

"Testing should absolutely not be deployed to screen the entire population of men over the age of 50, the outcome pushed by those who stand to profit."

Note que Ablin não defende abolir o PSA. Ele escreve, no mesmo artigo, que o teste "tem seu lugar": no acompanhamento pós-tratamento e em homens com história familiar.

Em 2014 ele expandiu o argumento no livro "The Great Prostate Hoax: How Big Medicine Hijacked the PSA Test and Caused a Public Health Disaster", escrito com o jornalista Ronald Piana. Os eixos: a aprovação de 1994 como erro fatal; o pagamento por procedimento (fee-for-service) como incentivo perverso; e a "gizmo idolatry" — a adoção acelerada de tecnologias caras e não comprovadas, como a cirurgia robótica e a terapia com prótons.

6. Quem paga a conta da promoção

Aqui a evidência é desigual: alguns pontos são muito bem documentados, outros circulam sem verificação.

Documentado com fonte primária. Jeanne Lenzer, no BMJ de 2003, reportou que a Us TOO! International — que se apresentava como a maior organização independente de base sobre câncer de próstata do mundo, com 380 capítulos em nove países — declarou que empresas farmacêuticas forneciam 95% de seu financiamento. A National Prostate Cancer Coalition listava Amgen, AstraZeneca, Aventis, Cytogen, Merck, Pharmacia e Pfizer entre seus financiadores. O CEO da coalizão, citado textualmente: "Não somos reféns de nenhuma empresa — pegamos dinheiro de todas elas."

Documentado com fonte primária. A promoção da cirurgia robótica. Um estudo publicado em Health Affairs (Mirkin et al., 2012) analisou 38 páginas web sobre prostatectomia robótica: 45% eram de hospitais, 13% vinham diretamente da Intuitive Surgical — fabricante única do sistema da Vinci — e 11% linkavam para sites da empresa. Achado central: "muitos sites alegavam benefícios não sustentados por evidência, e 42% deixavam de mencionar riscos". Em 2009, 61% das prostatectomias nos EUA já usavam o robô.

Documentado com fonte primária. O caso Giuliani. Na campanha presidencial de 2007, Rudy Giuliani afirmou em anúncio de rádio que sua chance de sobreviver ao câncer de próstata nos EUA era de 82%, contra "apenas 44% na Inglaterra, sob medicina socializada". O FactCheck.org classificou os números como falsos: a sobrevida real em 5 anos era de 98,4% nos EUA e 74,4% na Inglaterra. Este é o exemplo canônico de como o viés de antecipação diagnóstica (lead-time bias) vira argumento político: rastrear mais produz mais diagnósticos de doença indolente, o que infla mecanicamente a "sobrevida em 5 anos" sem salvar uma única vida.

NÃO confirmado. A alegação — muito repetida na literatura crítica, e atribuída ao livro de Ablin — de que a Prostate Cancer Awareness Week (criada em 1989 pelo Prostate Cancer Education Council, de E. David Crawford) foi patrocinada pela Schering-Plough, fabricante da flutamida (Eulexin). Não localizei nenhuma fonte acessível que documente esse patrocínio específico. A campanha era, segundo reportagem de 1993, patrocinada pela American Cancer Society, pelo Prostate Education Council e pela American Urological Association. Não recomendo usar essa alegação sem verificação direta nas notas do livro.

7. E os ensaios? O que sabemos de verdade sobre o rastreamento

Três grandes ensaios randomizados dominam o debate — e eles discordam.

PLCO (Estados Unidos): resultado nulo

76.693 homens, PSA anual por 6 anos + toque retal anual por 4 anos vs. "cuidado habitual". Aos 13 anos: mortalidade por câncer de próstata RR 1,09 (IC95% 0,87–1,36) — nenhum benefício. Aos 15 anos: RR 1,04, e mortalidade geral RR 0,977.

O problema: o braço controle fez PSA. Muito PSA. Os próprios investigadores do PLCO estimaram que 86% dos homens do braço controle fizeram algum PSA durante o ensaio. Em 2016, Shoag, Mittal e Hu publicaram no NEJM uma reanálise dos questionários do estudo sugerindo que mais de 80% dos controles sem contaminação de base fizeram ao menos um PSA, e que incluindo os já contaminados a taxa chegava a ~90%.

Se os dois braços fizeram PSA, o ensaio não comparou "rastrear vs. não rastrear" — comparou rastreamento organizado vs. rastreamento oportunístico. É o que a própria equipe do PLCO reconheceu em 2017.

Contraponto: os dados do próprio PLCO mostram que os controles fizeram em média 2,7 PSAs contra 5,0 no braço rastreado. Contaminação substancial, mas não equivalência. Foi por isso que as revisões sistemáticas — Cochrane e BMJ — mantiveram o PLCO na meta-análise como estudo de baixo risco de viés.

ERSPC (Europa): benefício real, pequeno em termos absolutos

182.160 homens, grupo central de 55–69 anos com 162 mil. Este é o ensaio que sustenta a defesa do rastreamento. E o mais interessante é ver seus números evoluírem ao longo de 23 anos:

Seguimento	Redução relativa de mortalidade	Redução absoluta	Convites por morte evitada (NNS)	Diagnósticos por morte evitada (NND)
9 anos (2009)	20%	0,071%	1.410	48
11 anos (2012)	21%	0,107%	1.055	37
13 anos (2014)	21%	0,128%	781	27
16 anos (2019)	20%	0,18%	570	18
23 anos (2025)	13%	0,22%	456	12

O padrão é típico: o efeito relativo se dilui com o tempo, mas o benefício absoluto cresce, porque eventos se acumulam. Aos 23 anos: para evitar uma morte por câncer de próstata, é preciso convidar 456 homens e diagnosticar 12.

Duas ressalvas importantes. Primeira: nenhuma atualização do ERSPC jamais demonstrou redução de mortalidade geral. Aos 11 anos, sem diferença significativa; o resumo de evidências da USPSTF registra RR de 1,00 (0,98–1,02). Comentando o resultado de 23 anos, o Prof. Derek Rosario foi direto: "Não houve diferença perceptível na mortalidade por todas as causas — ou seja, aproximadamente 50% dos homens morreram em cada braço."

Segunda: o ERSPC não é um ensaio, é oito. E os centros discordam violentamente. Em Göteborg (Suécia), com PSA a cada 2 anos e corte de 3,0, a redução de mortalidade aos 14 anos foi de 44% (RR 0,56). Na Finlândia, com PSA a cada 4 anos e corte de 4,0, a redução aos 12 anos foi de 15% e não significativa (HR 0,85; 0,69–1,04). Uma análise publicada em 2026 atribui a diferença sobretudo à contaminação massiva do braço controle finlandês desde o início.

CAP (Reino Unido): um convite não basta

415.357 homens, um único convite para um único PSA, adesão de 36%. Aos 15 anos: mortalidade por câncer de próstata 0,69% vs. 0,78% — RR 0,92 (0,85–0,99), p = 0,03. Estatisticamente significativo, mas absolutamente minúsculo: 0,09 pontos percentuais. Mortalidade geral: RR 0,97, p = 0,11 — sem diferença.

E o padrão do que foi detectado a mais é revelador: aumentou a detecção de Gleason ≤6 (2,2% vs. 1,6%) e de doença localizada T1/T2, mas não de Gleason 7, Gleason ≥8, T3 ou doença metastática. Ou seja: encontrou-se mais tartaruga, não mais coelho.

O veredito das revisões sistemáticas

A Cochrane de 2013 (5 ensaios, 341.342 participantes) concluiu: mortalidade por câncer de próstata RR 1,00 (0,86–1,17); mortalidade geral RR 1,00 (0,96–1,03). Nenhum benefício demonstrável.

A revisão de Ilic no BMJ de 2018 (721.718 homens): "Na melhor das hipóteses, o rastreamento de câncer de próstata leva a uma pequena redução na mortalidade específica ao longo de 10 anos, mas não afeta a mortalidade global."

A atualização Cochrane de 2026 (6 ensaios, 789.086 participantes) suavizou a formulação: o rastreamento "provavelmente reduz a mortalidade específica" (RR 0,87, certeza moderada, com base no ERSPC) e "pode reduzir a mortalidade geral" (RR 0,99; IC 0,97–1,00) — mas com certeza baixa e intervalo de confiança que inclui nenhum efeito.

Traduzindo: depois de mais de três décadas e quase 800 mil homens randomizados, a melhor estimativa disponível é que rastrear com PSA evita cerca de 1 a 2 mortes por câncer de próstata a cada 1.000 homens — e que essa vantagem não se traduz em viver mais.

8. A prostatectomia radical: como uma cirurgia virou "padrão ouro"

A história técnica

7 de abril de 1904. Hugh Hampton Young realiza no Johns Hopkins, assistido por William Halsted, a primeira prostatectomia radical perineal por câncer. Ele publicaria em 1905 um estudo de 40 casos, dos quais 4 operados. A morbidade era proibitiva: lesão retal, lesão ureteral, fístula, impotência praticamente universal.

1945. Terence Millin publica no Lancet a prostatectomia retropúbica — 20 casos. A técnica era para hiperplasia benigna, mas o que ela legou à urologia foi a via de acesso que seria depois adaptada à cirurgia radical.

1979. Reiner e Patrick Walsh publicam a abordagem anatômica do plexo venoso dorsal de Santorini. Este é o artigo que resolve o problema do sangramento maciço — o obstáculo prático que tornava a prostatectomia retropúbica radical inviável.

1982. Walsh e Donker publicam "Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention", descrevendo a localização dos nervos cavernosos fora da cápsula prostática. Em 26 de abril de 1982, Walsh realiza a primeira prostatectomia radical anatômica com preservação nervosa bem-sucedida, em um professor de psicologia de 52 anos.

1997. Primeira série laparoscópica (Schuessler et al.) — 9 casos, tempo operatório médio de 9,4 horas. A conclusão literal dos autores: a laparoscopia "não oferece atualmente nenhuma vantagem sobre a cirurgia aberta".

2000 em diante. Binder e Kramer, em Frankfurt, e Abbou, na França, descrevem a técnica robótica. Mani Menon, em Detroit, a industrializa. A FDA aprova o da Vinci para urologia em 2000. Em 2015, a robótica representava 70% a 85% de todas as prostatectomias radicais nos EUA.

O problema da expressão "padrão ouro"

"Gold standard", no sentido médico atual, foi cunhado em 1979 — tomando emprestada a metáfora do padrão-ouro monetário. O AMA Style Guide prefere "criterion standard", justamente porque "padrão ouro" sugere uma perfeição inatingível. É uma metáfora financeira, não uma categoria epistemológica. Nada em "padrão ouro" designa superioridade demonstrada em ensaio randomizado.

E o termo é aplicado de forma circular e móvel. Em 2005, Catalona publica "Radical prostatectomy: still the gold standard for prostate cancer" — com um argumento fisiopatológico e de autoridade, não comparativo. Em 2015, o resumo do estudo LAPPRO chama a prostatectomia aberta de "the gold standard". No mesmo ano, outra publicação chama a robótica de "the new gold standard". Em 2023, um editorial da European Urology chama a vigilância ativa de "the gold standard for management of low-risk PCa".

Três padrões ouro mutuamente excludentes em menos de dez anos.

A cronologia é o que mais incomoda: a operação tornou-se dominante nos anos 1980 e 1990, impulsionada por duas inovações técnicas reais e pela explosão diagnóstica gerada pelo PSA. Os ensaios randomizados que a comparariam com alternativas só produziriam resultados a partir de 2011. A técnica virou padrão duas décadas antes de qualquer evidência comparativa.

9. O que os ensaios da cirurgia mostraram

SPCG-4 (Escandinávia): a cirurgia funciona — no tipo certo de paciente

695 homens randomizados entre 1989 e 1999, essencialmente antes da era do rastreamento — tumores clinicamente detectados, palpáveis, sintomáticos.

Seguimento	Mortes por CaP (cirurgia vs. observação)	Redução relativa	Redução absoluta	NNT
15 anos	55 vs. 81	38%	6,1 pp	15
23 anos	63 vs. 99	44%	11,0 pp	8
29 anos	71 vs. 110	45%	11,7 pp	8,4
30 anos	25,9% vs. 42,9%	—	17,0 pp	6

Ganho médio de 2,9 anos de vida. Uma morte operatória em 347 cirurgias.

Mas o achado mais importante para o debate é a dependência temporal: o NNT cai de 58 aos 5 anos para 6 aos 30 anos. Anos de vida só foram efetivamente ganhos entre quem sobreviveu 20 anos após a randomização. Ou seja: o benefício da cirurgia é real, mas exige que o paciente tenha duas a três décadas de expectativa de vida pela frente.

PIVOT (Estados Unidos): a cirurgia na era do PSA

731 homens randomizados entre 1994 e 2002 — agora na era do rastreamento, com tumores menores.

Aos 19,5 anos: morte por qualquer causa 61,3% vs. 66,8% (HR 0,84; p = 0,06); morte por câncer de próstata 7,4% vs. 11,4% (HR 0,63; p = 0,06). Nenhum dos dois atinge significância estatística.

E o padrão por grupo de risco é decisivo:

Baixo risco: 0,7 pontos percentuais (IC95% −10,5 a 11,8) — nada
Risco intermediário: 14,5 pontos percentuais (2,8 a 25,6) — benefício real
Alto risco: 2,3 pontos percentuais (−11,5 a 16,1) — nada

No seguimento estendido de 2020 (22 anos), a diferença de mortalidade geral atingiu significância marginal (HR 0,84; p = 0,044), correspondendo a 1 ano de vida ganho em média.

Do lado dos danos: 21,4% de eventos adversos em 30 dias, incluindo uma morte. Tratamento para disfunção erétil: 14,6% vs. 5,4%. Tratamento para incontinência: 17,3% vs. 4,4%.

Um detalhe crucial: a cirurgia reduziu em 26 pontos percentuais o "tratamento por progressão" — mas majoritariamente por progressão assintomática, local ou bioquímica. Ou seja, evitou tratar recidivas que talvez nunca causassem sintoma.

ProtecT (Reino Unido): o único ensaio de três braços

De 82.429 homens testados com PSA, 2.664 diagnosticados, 1.643 randomizados para monitorização ativa (545), prostatectomia (553) ou radioterapia (545).

Aos 15 anos:

Desfecho	Monitorização	Cirurgia	Radioterapia
Morte por câncer de próstata	17 (3,1%)	12 (2,2%)	16 (2,9%)
Metástases	51 (9,4%)	26 (4,7%)	27 (5,0%)
Progressão clínica	141 (25,9%)	58 (10,5%)	60 (11,0%)

p = 0,53 para a mortalidade. Sem diferença estatística entre os três braços. Mortalidade por qualquer causa: 21,7% no total, semelhante nos três.

A cirurgia e a radioterapia reduzem metástases e progressão pela metade. Mas isso não se converteu em diferença de mortalidade em 15 anos — porque a mortalidade por câncer de próstata nesta população foi baixíssima em todos os braços (2,2% a 3,1%), e porque metade dos homens da monitorização acabou tratada quando havia sinal de progressão.

E o dado que mais importa para quem está decidindo: 133 homens (24,4%) do braço de monitorização ativa chegaram ao fim do seguimento vivos e sem jamais ter recebido qualquer tratamento para câncer de próstata.

Vale registrar que mais de um terço dos participantes do ProtecT tinha, na reestratificação retrospectiva, doença de risco intermediário ou alto — o que torna o resultado ainda mais forte contra o tratamento reflexo.

10. O preço: o que a cirurgia cobra

Os dados de qualidade de vida do ProtecT aos 12 anos são os melhores disponíveis, porque vêm de um ensaio randomizado com taxas de resposta acima de 80%.

Incontinência urinária (usando ao menos 1 absorvente por dia):

	Cirurgia	Monitorização	Radioterapia
7 anos	18%	9–11%	3–8%
12 anos	24%	9–11%	3–8%

Note que a incontinência piora com o tempo no braço cirúrgico — de 18% para 24% —, o que contraria a expectativa comum de que o problema se resolve no primeiro ano.

Uma análise exploratória dentro do próprio braço de monitorização ativa é a demonstração mais limpa de causalidade: entre os que permaneceram sem tratamento radical, 3% usavam absorvente; entre os que receberam tratamento radical, 16% — odds ratio de 32,5.

Função erétil. No ano 7, 18% na cirurgia contra 30% na monitorização e 27% na radioterapia mantinham ereções firmes o bastante para relação. No ano 12, os três braços convergem para 13–17% — o envelhecimento nivela tudo. Dentro do braço de monitorização: 23% entre os nunca tratados vs. 14% entre os tratados.

Função intestinal. Aqui a cirurgia sai bem: vazamento fecal aos 12 anos foi de 12% na radioterapia contra 6% na cirurgia e na monitorização. Incontinência anal é um dano da radioterapia, não da prostatectomia retropúbica moderna.

A era robótica não resolveu isso. Uma coorte britânica de 2.030 homens operados entre 2015 e 2019, com robô, mostrou aos 12 meses: apenas 65% sem absorvente; apenas 42% sem vazamento e sem absorvente; 1 em cada 3 homens ainda usando absorvente. E entre os 975 homens que antes da cirurgia tinham ereções suficientes para relação sem medicação, apenas 17% as tinham aos 12 meses — 6% sem medicação.

Mortalidade perioperatória. Baixa e caindo: 0,13% em 90 dias em 44.635 prostatectomias suecas entre 1998 e 2018 (causas principais: doença cardíaca 30%, tromboembolismo 21%). Vale notar que, nesse período, a mortalidade dos operados foi menor que a da população geral pareada por idade — evidência direta de que quem é operado é selecionado entre os mais saudáveis.

Danos raramente discutidos. Numa série de 800 pacientes robóticos, aos 12 meses 58,5% relataram encurtamento peniano e 37,5%, climactúria (perda de urina no orgasmo). Curiosamente, menos de 5% classificaram esses como problemas prioritários, comparados à disfunção erétil e à incontinência.

11. Robô contra bisturi: a superioridade que nunca apareceu

O único ensaio randomizado de qualidade comparando robótica e cirurgia aberta foi feito em Brisbane, Austrália: 326 homens randomizados.

Aos 24 meses: função urinária EPIC 91,33 (robótica) vs. 90,86 (aberta). Função sexual 45,70 vs. 46,90. Nenhuma diferença.

A conclusão dos autores merece ser citada porque é o oposto do marketing: "Clínicos e pacientes devem ver os benefícios da abordagem robótica como largamente relacionados à sua natureza minimamente invasiva." E no artigo anterior: "encorajamos os pacientes a escolher um cirurgião experiente em quem confiem e com quem tenham empatia, em vez de uma abordagem cirúrgica específica".

A revisão Cochrane de 2017 confirma: nenhum estudo randomizado reportou sequer sobrevida câncer-específica ou global. O que a robótica entrega de forma reprodutível é perioperatório: 68 transfusões a menos por 1.000 homens e cerca de 1,7 dia a menos de internação.

Ou seja: a tecnologia que dominou 70–85% do mercado americano tem benefícios reais, porém modestos e restritos ao pós-operatório imediato. A difusão precedeu completamente os dados.

12. O que realmente importa: quem opera

Se há um achado que deveria mudar a conversa, é este. Andrew Vickers e colaboradores, em uma série de estudos no Memorial Sloan-Kettering e em consórcios multicêntricos:

Curva de aprendizado (7.765 pacientes, 72 cirurgiões): a probabilidade de recidiva em 5 anos cai de 17,9% com um cirurgião de 10 casos prévios para 10,7% com 250 casos. Diferença absoluta: 7,2 pontos percentuais. O platô só começa após ~250 operações.
Na laparoscopia, a curva é ainda mais lenta — e, contraintuitivamente, cirurgiões com experiência prévia em cirurgia aberta tiveram resultados significativamente piores que aqueles cuja primeira operação foi laparoscópica. A habilidade não transfere.
Heterogeneidade entre cirurgiões (1.910 pacientes, 11 cirurgiões da mesma instituição): continência total ajustada variando de <75% a >85%; função erétil ajustada de <20% a >45%. Mais de duas vezes de variação dentro do mesmo hospital.
E não há trade-off: os cirurgiões com melhores taxas de preservação funcional tinham também menores taxas de recidiva bioquímica.

A implicação é dura. A diferença de 7 a 8 pontos percentuais em recidiva atribuível à experiência do cirurgião é da mesma ordem de grandeza que a diferença absoluta de mortalidade entre operar e não operar no SPCG-4 — e maior que qualquer diferença jamais observada entre robótica e aberta. A variável mais importante da prostatectomia radical não é a tecnologia. É quem segura o instrumento.

13. A alternativa que funcionou: vigilância ativa

Enquanto o debate sobre rastreamento se arrastava, a urologia construiu a resposta prática.

Coorte de Toronto (Klotz), 993 homens, seguimento mediano de 6,4 anos (até 19,8): sobrevida câncer-específica de 98,1% em 10 anos e 94,3% em 15 anos. Permaneceram sem tratamento: 75,7% aos 5 anos, 63,5% aos 10, 55,0% aos 15. A razão entre mortalidade não-prostática e prostática foi de 9,2 para 1 — esses homens morrem de outra coisa.

Coorte Johns Hopkins (Carter/Tosoian), 1.818 homens restritos a Grade Group 1: incidência cumulativa de morte por câncer de próstata ou metástase de 0,1% aos 10 e aos 15 anos. Reclassificação de grau na biópsia: 21% em 5 anos, 32% em 15 anos.

E a adoção mudou de fato. Na base nacional americana de câncer, o manejo expectante em doença de baixo risco passou de 13,7% em 2010 para 64,4% em 2020. Para ISUP Grade Group 1: de 12,9% para 61,6%.

Este é, provavelmente, o desfecho mais importante de toda a controvérsia: o debate sobre o PSA não acabou com o rastreamento; acabou com o tratamento reflexo.

14. Devia mesmo se chamar câncer?

Em 2022, Scott Eggener e colaboradores publicaram no Journal of Clinical Oncology um artigo com um título que é um programa: "Low-Grade Prostate Cancer: Time to Stop Calling It Cancer".

O argumento empírico: o Gleason 6 puro (ISUP Grade Group 1) é "efetivamente incapaz de invadir estruturas locais adjacentes ou metastatizar". Dados de suporte: metástase linfonodal em 0,2% no SEER (n = 19.594) e 0,18% no NCDB (n = 57.540).

A ideia não é nova. Em 2013, um grupo de trabalho convocado pelo National Cancer Institute, liderado por Laura Esserman, propôs no JAMA o termo IDLE — "indolent lesion of epithelial origin" para lesões detectadas por rastreamento com comportamento indolente, retirando delas o rótulo de carcinoma. A proposta abrangia próstata, mama (DCIS) e tireoide.

A oposição é forte e tem bons argumentos. Jonathan Epstein e Adam Kibel responderam no mesmo número do JCO: renomear é "uma ideia falha cientificamente e para o cuidado do paciente". Os pontos:

Erro de amostragem. A biópsia amostra uma fração da próstata. Catalona cita reclassificação para grau maior em pelo menos 50% dos pacientes. Chamar de "não-câncer" na biópsia esconderia doença de maior grau não amostrada.
Massimo Loda: o GG1 invade a membrana basal e infiltra o estroma. Histológica e molecularmente, é câncer.
Risco comportamental. Brian Helfand: "a maior parte da América vai achar que dá para ignorar [o Gleason 6]."

Onde está o consenso hoje: uma enquete da Genitourinary Pathology Society com seus membros encontrou 81,7% contra remover o rótulo de câncer do GG1, 13,8% a favor. Uma proposta intermediária (Paner et al., 2023) sugere renomear apenas na peça de prostatectomia radical, usando o termo neutro "neoplasia acinar".

Na prática, em 2026, o Gleason 6 continua sendo reportado como carcinoma. Mas o dado que talvez mais importe vem dos pacientes: numa enquete divulgada por Howard Wolinsky, se o Gleason 6 fosse redefinido como não-câncer, apenas 5% abandonariam a vigilância ativa e 82% permaneceriam no programa.

15. A saída técnica: a ressonância antes da agulha

O maior avanço real dos últimos dez anos não foi um tratamento — foi um filtro.

PROMIS (2017), 576 homens: para câncer clinicamente significativo, a ressonância multiparamétrica teve sensibilidade de 93% contra 48% da biópsia transretal padrão. (A especificidade é ruim: 41% contra 96% — a RM erra para o lado de investigar demais.)

PRECISION (2018), 500 homens randomizados: no braço da RM, 28% dos homens tiveram exame não sugestivo e não fizeram biópsia nenhuma. Detecção de câncer clinicamente significativo: 38% vs. 26% (+12 pontos). Detecção de câncer clinicamente insignificante: −13 pontos (9% vs. 22%).

GÖTEBORG-2 (2022 e 2024) — o teste no contexto que interessa, o de rastreamento populacional. Homens de 50–60 anos, PSA ≥3 seguido de RM, com biópsia apenas dirigida no braço experimental. No seguimento de 4 anos:

Câncer clinicamente insignificante: RR 0,43 — menos da metade
Efeito ainda maior nas rodadas de repetição: RR 0,25
Câncer clinicamente significativo: RR 0,84 (IC 0,66–1,07) — sem perda relevante
Doença avançada ou de alto risco: 15 vs. 23 casos (RR 0,65)

Conclusão: omitir a biópsia quando a RM é negativa elimina mais da metade dos diagnósticos de câncer insignificante, com risco muito baixo de deixar passar câncer incurável.

Este é o argumento mais forte dos defensores contemporâneos do rastreamento — e é legítimo: os ensaios que fundamentam as recomendações contra o rastreamento (ERSPC, PLCO) testaram um protocolo em que PSA alto levava direto à biópsia sistemática. Esse protocolo está obsoleto. O rastreamento de 2026, com PSA + estratificação de risco + RM antes da agulha + vigilância ativa para o que for de baixo grau, é um animal diferente.

A ressalva brasileira é séria: ressonância multiparamétrica, biópsia guiada por imagem e programas estruturados de vigilância ativa não estão amplamente disponíveis no SUS. O que se pratica no Brasil é, em grande medida, rastreamento oportunístico baseado apenas em PSA — o pior dos dois mundos: sobrediagnóstico sem o filtro da imagem, e ao mesmo tempo diagnóstico tardio por falta de acesso.

16. O Brasil

O INCA e o Ministério da Saúde não recomendam o rastreamento. O texto vigente no site do INCA é inequívoco:

"Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de próstata traga mais benefícios do que riscos. Portanto, o INCA não recomenda a realização de exames de rotina com essa finalidade. Caso os homens busquem ativamente o rastreamento desse tipo de tumor, o Instituto recomenda, ainda, que eles sejam esclarecidos sobre os riscos envolvidos."

A posição foi formalizada na Nota Técnica nº 9/2023, de 26 de outubro de 2023, que reafirma o posicionamento de 2015 e — este ponto é importante — recomenda expressamente "não realizar campanhas para convocar assintomáticos". É, na prática, uma crítica institucional ao formato do Novembro Azul.

A Sociedade Brasileira de Urologia discorda frontalmente. Recomenda avaliação a partir dos 50 anos para todos os homens, e dos 45 anos para homens negros ou com parente de primeiro grau afetado. Em posicionamento conjunto com a SBOC e a SBRT (novembro de 2023), argumenta que os dados internacionais não contemplam a população brasileira — com maior proporção de afrodescendentes e desigualdade socioeconômica — e cita que 27% dos pacientes atendidos no SUS chegam já em estágio metastático.

O presidente da SBU, Alfredo Canalini: "o diagnóstico precoce salva vidas"; "se um homem chega a um posto de saúde, é orientado e manifesta a vontade de fazer os exames, isso deve ser oferecido a ele". O diretor-geral do INCA, Roberto Gil, matizou publicamente: "todo homem, especialmente a partir dos 45 anos, deve se preocupar com sua saúde e procurar um médico que vai orientá-lo sobre os riscos e benefícios dos exames".

Os números brasileiros:

Indicador	Valor	Fonte
Casos novos/ano (estimativa)	77.920 (triênio 2026–2028)	INCA, fev/2026
Casos novos/ano (estimativa)	91.115	GLOBOCAN 2024 / IARC
% dos cânceres masculinos	30,5% — o mais incidente	INCA
Óbitos (2024)	17.826	Atlas de Mortalidade / SIM
Incidência padronizada	63,3/100.000 (mundo: 29,3)	GLOBOCAN 2024
Mortalidade padronizada	14,0/100.000 (mundo: 7,5)	GLOBOCAN 2024

A leitura é dupla e desconfortável: a incidência padronizada brasileira é mais que o dobro da média mundial — compatível com rastreamento oportunístico intenso e sobrediagnóstico. E a mortalidade padronizada também é quase o dobro da mundial — o que aponta para diagnóstico tardio e acesso desigual ao tratamento. O Brasil consegue, ao mesmo tempo, diagnosticar demais quem não precisava e tarde demais quem precisava.

O Novembro Azul nasceu do Movember australiano de 2003, ancorado no Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata (17 de novembro), e chegou ao Brasil pelo Instituto Lado a Lado pela Vida. Em 2014 já eram 2.200 ações nacionais. A crítica acadêmica mais consistente está em "Um novembro não tão azul" (Modesto, Lima, D'Angelis e Augusto, Interface, 2018), que identifica patrocínio da campanha por Bayer, Eurofarma, Janssen e Abbott e aponta a tríade indústria–médicos–grupos de pacientes como motor de medicalização. A alternativa que os autores propõem é pragmática: para melhorar a saúde do homem, intervenções com eficácia demonstrada — controle de tabagismo, aferição anual de pressão arterial — em vez de campanhismo de rastreamento.

17. Onde o mundo está em agosto de 2026

Há uma divergência estrutural, e ela se aprofundou nos últimos dois anos.

Sociedades de urologia — empurrando para detecção precoce personalizada:

AUA/SUO (fevereiro de 2026): PSA basal aos 45–50 anos para risco médio, 40–45 anos para risco elevado (homens negros, mutações germinativas, história familiar forte). Intervalo de 2 a 4 anos. RM antes da biópsia inicial como recomendação condicional.
EAU (2026): estratégia individualizada adaptada ao risco para homens com expectativa de vida ≥15 anos. Recomendação forte de parar a detecção precoce quando a expectativa de vida cai abaixo de 15 anos. E recomendação forte de usar RM para indicar a biópsia quando o PSA está entre 3 e 20 ng/mL.

Órgãos de saúde pública — mantendo ou endurecendo a restrição:

USPSTF: a recomendação de 2018 continua vigente e sem atualização publicada — Grau C (decisão individual) para 55–69 anos, Grau D (contra) para ≥70 anos. O tópico está marcado como "em atualização" desde 2023, com plano de pesquisa de outubro de 2023, mas sem draft ou versão final até agora.
UK National Screening Committee (28 de maio de 2026): decisão final restringindo ainda mais o rastreamento — recomendado apenas para homens de 45–61 anos com variante patogênica confirmada em BRCA2 e história familiar. Excluídos: portadores de BRCA1, homens negros, homens com apenas história familiar, e a população geral. Evidência citada: até 8 em cada 10 testes de PSA são falsos-positivos.
INCA / Ministério da Saúde: contra o rastreamento populacional, contra campanhas de convocação.

O ERSPC de 23 anos, publicado em 2025, é usado pelos dois lados — e isso resume o estado do debate. Os urologistas veem benefício sustentado com relação dano-benefício melhorando com o tempo (NNS caiu de 1.410 para 456; NND, de 48 para 12). Os sanitaristas veem uma redução absoluta de 0,22%, um excesso de incidência de 30% que não desapareceu, e nenhum sinal em mortalidade global após 23 anos.

18. O que resta quando se tira a retórica

O que é sólido e praticamente consensual hoje:

O PSA é um marcador de tecido prostático, não de câncer. Não distingue tumor letal de tumor indolente.
O corte de 4,0 ng/mL nunca teve base biológica; foi uma escolha operacional do fabricante em 1986.
O rastreamento por PSA gera sobrediagnóstico em escala massiva — as estimativas publicadas vão de 1,7% a 67%, agrupando-se em torno de 25% a 50% dos cânceres detectados.
O rastreamento reduz mortalidade por câncer de próstata de forma pequena e demonstrável — algo como 1 a 2 mortes evitadas por 1.000 homens.
O rastreamento não demonstrou reduzir mortalidade geral em nenhum ensaio, nem no ERSPC após 23 anos.
Em doença de baixo risco, a prostatectomia radical não demonstrou benefício de mortalidade sobre a vigilância ativa.
Cirurgia e radioterapia reduzem metástases e progressão pela metade — mas isso não se converteu em diferença de mortalidade em 15 anos no ProtecT.
Os danos da cirurgia são substanciais e persistem ou pioram com o tempo: 24% usando absorvente aos 12 anos.
A cirurgia robótica não demonstrou superioridade funcional ou oncológica sobre a aberta em ensaio randomizado.
A experiência do cirurgião individual tem efeito maior sobre os desfechos do que a escolha da tecnologia.
A ressonância antes da biópsia corta pela metade o diagnóstico de doença insignificante sem perda relevante de doença significativa.

O que continua genuinamente em disputa:

Quanto da queda de mortalidade americana desde os anos 1990 se deve ao rastreamento. Os dois principais modelos discordam por um fator considerável: 45% (Fred Hutchinson) a 70% (Michigan). É modelagem, não ensaio.
Se o aumento de doença metastática nos EUA após a recomendação Grau D de 2012 é real ou artefato demográfico. Otis Brawley, então pela American Cancer Society, contestou publicamente o estudo mais citado por ele contar números absolutos e não taxas ajustadas por idade, numa população que cresceu e envelheceu.
Se os ensaios antigos ainda se aplicam ao rastreamento moderno com RM e vigilância ativa. Este é o argumento mais forte dos defensores, e ainda não há ensaio randomizado do protocolo completo com desfecho de mortalidade.
Se a população brasileira, com maior proporção de afrodescendentes e acesso desigual, exige um cálculo diferente do europeu.

E a formulação que talvez resuma tudo. Otis Brawley, em 2011:

"Today the harms of screening are better proved than the benefits." ("Hoje os danos do rastreamento estão mais bem comprovados do que os benefícios.")

E, sobre a comunicação com o público:

"For two decades, some supporters of prostate cancer screening... have overstated, exaggerated and, in some cases, misled the public about the evidence."

Do outro lado, a réplica que também merece ser levada a sério, de um urologista respondendo ao livro de Ablin: "O câncer de próstata não vai desaparecer se simplesmente pararmos de procurá-lo." E: abandonar o PSA levaria a "doença em estágio tardio diagnosticada por sintomas obstrutivos ou dor óssea".

Ambos podem estar certos. É por isso que a resposta correta em 2026 não é "fazer PSA" nem "não fazer PSA" — é decisão informada e individualizada, com números reais na mesa, seguida, quando o resultado é alterado, de ressonância antes da agulha e de vigilância ativa quando o achado for de baixo grau.

PARTE II — ANEXO TÉCNICO

A1. Cronologia

Ano	Evento
1904	Hugh Hampton Young: primeira prostatectomia radical perineal (Johns Hopkins, 7 de abril)
1905	Young publica 40 casos estudados, 4 operados
1945	Millin: prostatectomia retropúbica, 20 casos (Lancet)
1960	Flocks: primeiro relato de antígenos prostáticos
1966–71	Hara: gamma-seminoproteína (uso forense)
1970–72	Ablin: relata dois antígenos prostático-específicos
1978	Sensabaugh: purifica a p30 seminal
1979	Wang & Chu (Roswell Park): purificam e caracterizam o PSA
1979	Reiner & Walsh: abordagem anatômica do plexo venoso dorsal
1980	Papsidero: PSA detectável no soro. Kuriyama: primeiro imunoensaio sensível
1982	Walsh & Donker: preservação nervosa. Primeira cirurgia em 26 de abril
1984	Chu recebe a patente do antígeno prostático purificado
1986	FDA aprova PSA para monitoramento de recidiva. Hybritech propõe o corte de 4,0 ng/mL
1987	Stamey publica no NEJM o PSA como marcador de volume tumoral
1988–92	Incidência americana sobe 72,5% (+16,5%/ano)
1989	Criada a Prostate Cancer Awareness Week (PCEC / Crawford)
1989–99	Randomização do SPCG-4
1991	Catalona publica no NEJM o PSA como teste de primeira linha
1993	Painel consultivo da FDA recomenda aprovação (29 de junho)
1993–2001	Randomização do PLCO
1994	FDA aprova o PSA para detecção precoce (25 de agosto)
1994–2002	Randomização do PIVOT
1997	Schuessler: primeira série laparoscópica (9 casos, 9,4 h)
1999–2009	Recrutamento do ProtecT
2000	Binder & Kramer (Frankfurt) / Abbou; FDA aprova o da Vinci para urologia
2003	Lenzer (BMJ): 95% do financiamento da Us TOO vinha da indústria. Movember na Austrália
2004	Stamey: "a era do PSA acabou"
2009	ERSPC e PLCO publicados no mesmo número do NEJM
2010	*Ablin: "The Great Prostate Mistake" (NYT, 10 de março)*
2011	SPCG-4 a 15 anos (NEJM)
2012	USPSTF: Grau D contra rastreamento em todas as idades. PIVOT a 10 anos
2013	Cochrane: sem redução de mortalidade específica nem geral. NCI/Esserman propõe "IDLE"
2014	Ablin & Piana: The Great Prostate Hoax
2016	ProtecT a 10 anos. Shoag et al. reanalisam a contaminação do PLCO
2017	PROMIS. Tsodikov et al. reconciliam ERSPC e PLCO. PIVOT a 19,5 anos
2018	USPSTF: Grau C (55–69), Grau D (≥70). PRECISION. CAP a 10 anos. Ilic (BMJ)
2019	ERSPC a 16 anos
2022	Eggener: "hora de parar de chamar de câncer". GÖTEBORG-2
2023	ProtecT a 15 anos. INCA: Nota Técnica nº 9/2023. ProtecT QoL a 12 anos
2024	CAP a 15 anos (JAMA). GÖTEBORG-2 a 4 anos. SPCG-4 a 30 anos
2025	ERSPC a 23 anos (NEJM). UK NSC abre consulta
2026	Cochrane atualizada. AUA/SUO e EAU 2026. UK NSC restringe a BRCA2. INCA: estimativa 2026–2028

A2. ERSPC — evolução completa (grupo central 55–69 anos)

Seguimento	RR mortalidade CaP (IC95%)	Redução absoluta	NNI	NND	Mortalidade geral
9 anos (2009)	0,80 (0,65–0,98)	0,71/1.000	1.410	48	não reportada
11 anos (2012)	0,79 (0,68–0,91)	1,07/1.000	1.055	37	sem diferença significativa
13 anos (2014)	0,79 (0,69–0,91)	1,28/1.000	781 (490–1.929)	27 (17–66)	não reportada
16 anos (2019)	0,80 (0,72–0,89)	0,18 pp	570 (628 na recontagem de 2025)	18	não reportada
23 anos (2025)	0,87 (0,80–0,95)	0,22% (0,10–0,34)	456 (306–943)	12 (8–26)	não reportada

Nota: os NNI/NND são recalculados a cada atualização e não coincidem exatamente entre publicações (13 anos: 781/27 no Lancet 2014 vs. 742/26 recalculados em 2019; 16 anos: 570 em 2019 vs. 628 em 2025). Isso decorre de atualização de dados e censura, não de erro de transcrição.

Heterogeneidade entre centros:

Centro	Protocolo	Seguimento	RR mortalidade	NNI	NND
Göteborg (Suécia)	PSA a cada 2 anos, corte 3,0	14 anos	0,56 (0,39–0,82)	293	12
Göteborg (Suécia)	idem	22 anos	0,71 (0,55–0,91)	221	9
Finlândia (FinRSPC)	PSA a cada 4 anos, corte 4,0	12 anos	0,85 (0,69–1,04) — n.s.	1.199	25

Análise comparativa publicada em 2026: aos 16 anos, redução de 9% na Finlândia vs. 37% na Suécia. A conclusão dos autores é que a diferença se deve à mortalidade inesperadamente baixa no grupo controle finlandês, "possivelmente por contaminação extensa desde o início do estudo".

Modelagem (de Koning et al., 2019): o RR global de 0,80 seria 0,75 com intervalo de 2 anos e 0,92 com adesão de apenas 30%.

A3. PLCO — números e a controvérsia da contaminação

Publicação	Seguimento	Mortalidade CaP	Mortalidade geral
Andriole, NEJM 2009	7–10 anos	RR 1,13 (0,75–1,70)	—
Andriole, JNCI 2012	13 anos	RR 1,09 (0,87–1,36)	—
Pinsky, Cancer 2017	15 anos (máx. 19)	RR 1,04 (0,87–1,24)	RR 0,977 (0,950–1,004)

Contaminação — a cronologia da estimativa:

Fonte	Estimativa de PSA no braço controle
Andriole 2009 (artigo original)	40% no 1º ano → 52% no 6º ano
Pinsky 2010 (Clin Trials)	média de 2,7 PSAs no controle vs. 5,0 no rastreado
Shoag/Mittal/Hu 2016 (NEJM)	>80% fizeram ao menos um PSA; ~90% incluindo contaminação de base
Pinsky 2017 (Cancer, PLCO)	86% dos controles e 99% da intervenção fizeram algum PSA

Nota: não consegui acessar o texto integral da carta de Shoag (paywall NEJM); os percentuais vêm de fontes secundárias que a citam (Urology Times, Healio, Cooperberg em Nat Rev Urol 2016).

Reanálise de Tsodikov et al. (Ann Intern Med 2017): usando o "mean lead time" como covariável, não encontrou evidência de que o efeito do rastreamento diferisse entre os ensaios (p = 0,37 a 0,47) e estimou reduções de 25–31% no ERSPC e 27–32% no PLCO versus nenhum rastreamento.

As objeções: cinco cartas de crítica foram publicadas no mesmo número de Ann Intern Med em abril de 2018 (Autier & Boyle; Luh et al.; Prorok & Miller — investigadores do próprio PLCO; Baker; Tokudome et al.), com réplica dos autores. (Não consegui acessar o conteúdo integral dessas cartas — registro apenas autoria e existência.) As objeções documentadas em fonte acessível são: (a) o mean lead time não é variável randomizada, e ajustar por ele quebra a randomização; (b) na análise irmã de de Koning et al. (Cancer 2018), "o parâmetro de cura estimado para o PLCO foi 0" — isto é, calibrado isoladamente aos dados do PLCO, o modelo estima eficácia zero, o que torna a reconciliação dependente de assumir que o parâmetro do ERSPC é o verdadeiro.

A4. CAP (Reino Unido)

	10 anos (JAMA 2018)	15 anos (JAMA 2024)
n randomizados	415.357 (573 práticas)	415.357
Mortalidade CaP	0,30 vs. 0,31/1.000 p-a; RR 0,96 (0,85–1,08); p=0,50	0,69% vs. 0,78%; RR 0,92 (0,85–0,99); p=0,03
Mortalidade geral	RR 0,99 (0,94–1,03); p=0,49	RR 0,97 (0,94–1,01); p=0,11
Incidência	RR 1,19 (1,14–1,25)	7,08% vs. 6,94%
Gleason ≤6	1,7% vs. 1,1%	2,2% vs. 1,6% (p<0,001)
Gleason 7, ≥8, T3, T4/N1/M1	—	sem diferença

Desenho: um único convite a um único PSA; adesão de 36%. Não comparável em intensidade ao ERSPC.

NNI derivado (cálculo próprio a partir dos riscos cumulativos, não publicado): 0,78% − 0,69% = 0,09 pp → ~1.100 homens convidados por morte evitada.

A5. Revisões sistemáticas

Revisão	n	Mortalidade CaP	Mortalidade geral
Cochrane 2013 (Ilic)	5 ECRs, 341.342	RR 1,00 (0,86–1,17)	RR 1,00 (0,96–1,03)
BMJ 2018 (Ilic)	5 ECRs, 721.718	IRR 0,96 (0,85–1,08)	IRR 0,99 (0,98–1,01)
BMJ 2018, sensibilidade (só ERSPC)	162.388	IRR 0,79 (0,69–0,91)	IRR 1,00 (0,98–1,02)
Cochrane 2026 (Franco et al.)	6 ECRs, 789.086	RR 0,87 (0,80–0,95), certeza moderada	RR 0,99 (0,97–1,00), certeza baixa

Cochrane 2026, traduzido em números absolutos: com risco basal de 16 mortes por câncer de próstata/1.000, o rastreamento evitaria 2 mortes por 1.000 (IC: 3 a 1). Com risco basal de 491 mortes por qualquer causa/1.000, evitaria 5 por 1.000 (IC: 15 menos a 0 menos).

Danos estimados por modelagem (Ilic, BMJ 2018), por 1.000 homens rastreados: ~1 hospitalizado por sepse; ~3 precisando de absorventes; ~25 relatando disfunção erétil.

A6. Sobrediagnóstico — todas as estimativas

Fonte	Método	Estimativa
Draisma 2003 (MISCAN/Roterdã)	lead time	PSA único aos 55 anos: 27%; aos 75: 56%; programa quadrienal 55–67: 48%; anual: 50%
Draisma 2009 (CISNET/SEER)	3 modelos, dados EUA	23% a 42% dos cânceres detectados por rastreio
Welch & Black 2010	a partir de ECRs	~60% dos cânceres de próstata detectados por PSA
Loeb 2014 (rev. sistemática)	vários	faixa global 1,7% a 67%
Cochrane 2013	—	"até 50% no ERSPC"
USPSTF 2018 (resumo de evidências)	—	ERSPC 33,2% (50,4% dos detectados por rastreio); PLCO 16,4%; CAP 40,7%
USPSTF 2018 (recomendação)	—	"20% a 50% dos homens diagnosticados por rastreio podem ser sobrediagnosticados"
SEER (modelagem)	—	~29% dos homens brancos, ~44% dos homens negros

A dispersão decorre de: definição (% de todos os cânceres vs. % dos detectados por rastreio), método (lead time vs. excesso de incidência vs. autópsia vs. patologia cirúrgica), idade ao rastreio, intervalo e incidência de base.

Lead time médio: 5,4 a 6,9 anos nos modelos calibrados aos EUA; 7,9 a 12,3 anos nos modelos calibrados ao ERSPC.

A7. Reservatório de doença latente — estudos de autópsia

Bell et al., Int J Cancer 2015 (revisão sistemática, 29 estudos, 1948–2013):

<30 anos: 5% (IC95% 3–8%)
>79 anos: 59% (IC95% 48–71%)
OR de 1,7 por década de vida
Sem tendência temporal aparente na prevalência

Sakr et al., In Vivo 1994 (249 próstatas de Detroit, processadas integralmente):

Década	Carcinoma invasivo	HGPIN
20–29	2%	0%
30–39	29%	5%
40–49	32%	10%
50–59	55%	41%
60–69	64%	63%

Nota do INCA (2023), citando dados de autópsia: 37% dos homens de 40–50 anos e 60% dos acima de 79 anos têm achados histológicos de câncer de próstata.

A8. Incidência americana pós-PSA

SEER 9, incidência ajustada por idade e por atraso, por 100.000:

Ano	Taxa	Ano	Taxa
1975	94,0	1992	237,5 (pico)
1985	115,5	1993	209,6
1986	119,1	1994	180,4
1987	133,8	1995	169,5
1988	137,6	2000	183,2
1989	145,4	2013	112,1
1990	171,1
1991	214,9

Variação percentual anual (joinpoint): 1975–1988 +2,6%/ano; 1988–1992 +16,5%/ano; 1992–1995 −11,5%/ano. Homens negros: 1989–92 +21,9%/ano.

Mortalidade (EUA, ajustada por idade): 34,93 (1986) → pico de 39,34 (1993) → 30,39 (2000) → 19,22 (2013). Queda de ~51% do pico até 2013.

Incidência relativa 2005 vs. 1986, por faixa etária (Welch & Albertsen, 2009): ≥80 anos 0,56; 70–79 1,09; 60–69 1,91; 50–59 3,64; <50 7,23.

A9. Os três ensaios da prostatectomia — quadro comparativo

	SPCG-4	PIVOT	ProtecT
País	Suécia/Finlândia/Islândia	EUA (VA/NCI)	Reino Unido
Randomização	1989–1999	1994–2002	1999–2009
n	695	731	1.643
Comparador	conduta expectante	observação	monitorização ativa e radioterapia
Era	pré-PSA (tumores palpáveis)	era PSA	rastreamento por PSA
Seguimento máximo	30 anos	22,1 anos	15 anos
Redução de mortalidade CaP	RR 0,55–0,56; ARR 11–17 pp	HR 0,63; p=0,06 (n.s.)	2,2% vs. 3,1%; p=0,53
NNT	6–8	não estabelecido	não estabelecido
Benefício por risco	maior em <65 anos e risco intermediário	apenas risco intermediário (14,5 pp)	sem efeito diferencial

SPCG-4 — detalhamento:

Seguimento	Mortes CaP (PR vs. WW)	RR	ARR	NNT
15 anos (2011)	55 vs. 81 (14,6% vs. 20,7%)	0,62 (0,44–0,87)	6,1 pp	15
23 anos (2014)	63 vs. 99	0,56 (0,41–0,77)	11,0 pp	8
29 anos (2018)	71 vs. 110	0,55 (0,41–0,74)	11,7 pp	8,4
30 anos (2025)	25,9% vs. 42,9%	—	17,0 pp	6

Ganho médio: 2,9 anos de vida (aos 23 anos). Uso de terapia de privação androgênica: 25 pp menor no braço cirúrgico. Dependência temporal: NNT de 58 aos 5 anos → 6 aos 30 anos.

PIVOT — detalhamento:

Publicação	Seguimento	Mortalidade geral	Mortalidade CaP
NEJM 2012	10,0 anos (mediana)	47,0% vs. 49,9%; HR 0,88; p=0,22	5,8% vs. 8,4%; HR 0,63; p=0,09
NEJM 2017	19,5 anos	61,3% vs. 66,8%; HR 0,84; p=0,06	7,4% vs. 11,4%; HR 0,63; p=0,06
Eur Urol 2020	22,1 anos	68% vs. 73%; HR 0,84; p=0,044	—

Sobrevida média restrita (2020): 13,6 vs. 12,6 anos → 1 ano ganho. Eventos adversos em 30 dias após cirurgia: 21,4%, incluindo 1 morte.

ProtecT a 15 anos — detalhamento:

Desfecho	Monitorização (545)	Prostatectomia (553)	Radioterapia (545)
Morte por CaP	17 (3,1%)	12 (2,2%)	16 (2,9%)
Sobrevida CaP 10/15 anos	98,7% / 96,6%	99,0% / 97,2%	99,4% / 97,7%
Metástases	51 (9,4%)	26 (4,7%)	27 (5,0%)
Progressão clínica	141 (25,9%)	58 (10,5%)	60 (11,0%)
ADT de longo prazo	69 (12,7%)	40 (7,2%)	42 (7,7%)

Morte por qualquer causa: 356 (21,7%), semelhante nos três braços. Aos 10 anos, 54,8% do braço de monitorização já havia recebido tratamento radical; ao fim, 133 (24,4%) seguiam vivos e nunca tratados.

A10. Danos — dados consolidados

ProtecT, qualidade de vida aos 12 anos (NEJM Evidence 2023):

Desfecho	Cirurgia	Monitorização	Radioterapia
≥1 absorvente/dia, 7 anos	18%	9–11%	3–8%
≥1 absorvente/dia, 12 anos	24%	9–11%	3–8%
Vazamento com impacto moderado/grande, 12 anos	15%	11%	7%
Ereções suficientes, 7 anos	18%	30%	27%
Ereções suficientes, 12 anos	13–17%	13–17%	13–17%
Vazamento fecal, 12 anos	6%	6%	12%
Noctúria ≥2×, 12 anos	27–34%	37–48%	37–48%

Dentro do braço de monitorização: uso de absorvente 3% (nunca tratados) vs. 16% (tratados radicalmente) — OR 32,5 (6,5–162,9). Ereções suficientes: 23% vs. 14% — OR 0,20 (0,08–0,48).

Qualidade de vida genérica, ansiedade e depressão: sem diferenças entre grupos aos 5 e 10 anos.

CEASAR (coorte prospectiva, EPIC-26):

Comparação	3 anos (JAMA 2017)	9,5 anos (JAMA 2024)
Função sexual, PR vs. RT	−11,9 (−15,1 a −8,7)	prognóstico favorável: −7,2 (n.s. clinicamente)
Incontinência, PR vs. RT	−18,0 (−20,5 a −15,4)	prognóstico desfavorável, PR vs. RT+ADT: −26,6
Incontinência, PR vs. vigilância ativa	−12,7 (−16,0 a −9,3)	−12,1 (−16,2 a −8,0)
Sintomas irritativos, PR vs. VA	+5,2 (favorável à cirurgia)	—

Limiar de relevância clínica: 10–12 pontos para função sexual, 6 para incontinência.

Era robótica contemporânea (Bridge et al., 2.030 homens, Reino Unido, cirurgias 2015–2019):

	Basal	12 meses
Sem absorvente	97%	65%
Sem vazamento e sem absorvente	77%	42%
Escore de incontinência (mediano)	100	76
"Problema moderado/grande" com vazamento	1,9%	9,7%
Ereções suficientes sem medicação	52% (975/1.878)	6%
Ereções suficientes com ou sem medicação	—	17% (105/630)
Escore sexual (mediano)	74	26

Mortalidade perioperatória:

Fonte	n	Janela	Mortalidade
Suécia 1997–2002	3.700	30 dias	0,11%
Suécia 1998–2012	22.344	90 dias	0,20% (aberta) / 0,13% (robótica)
Suécia 1998–2018	44.635	90 dias	0,13% (causas: cardíaca 30%, TEV 21%)
Ontário 1990–1999	11.010	30 dias	0,5%; 19,9% com ≥1 complicação
SEER	59.010	30/60/90 dias	0,2% / 0,5% / 0,6%

No SEER, a mortalidade em 30 dias foi 5,2× maior após prostatectomia que após radioterapia externa; em homens >75 anos com Charlson ≥2, a diferença chegava a 3,2 pontos percentuais a favor da radioterapia.

Estenose anastomótica / contratura do colo vesical: 2,5% em 4.132 prostatectomias retropúbicas de cirurgião único (mas <1% nos últimos 500 casos); 2,2% em coorte da UCSF (1,4% robótica vs. 2,6% aberta, p=0,12).

Encurtamento peniano: as estimativas na literatura vão de 0 a 100% — a mais inconsistente de todas. Medidas prospectivas objetivas: perda média de 1 cm aos 3 meses, persistindo até 24 meses, sem diferença significativa aos 48–60 meses (Vasconcelos, 105 pacientes). Autorrelato em 800 pacientes robóticos a 1 ano: 58,5% relataram encurtamento, 37,5% climactúria — mas <5% classificaram esses como prioridade alta.

Meta-análises de referência (Ficarra, Eur Urol 2012, prostatectomia robótica): incontinência aos 12 meses 4% a 31% (média 16%) pela definição "nenhum absorvente"; potência aos 12 meses 54% a 90%, aos 24 meses 63% a 94%. A amplitude é a informação relevante.

A11. Robótica vs. aberta

Ensaio randomizado de Brisbane (326 randomizados, 308 operados):

Desfecho	Aberta	Robótica	p
Função urinária EPIC, 12 semanas	83,80	82,50	0,48
Função urinária EPIC, 24 meses	90,86	91,33	n.s.
Função sexual EPIC, 12 semanas	35,00	38,90	0,18
Função sexual EPIC, 24 meses	46,90	45,70	n.s.
Margens positivas	15 (10%)	23 (15%)	0,21
Complicações pós-operatórias	14 (9%)	6 (4%)	0,052
Eventos adversos intraoperatórios	12 (8%)	3 (2%)	—
Recidiva bioquímica, 24 meses	13 (9%)	4 (3%)	0,0199*

*Os próprios autores advertem contra interpretar a diferença de recidiva, "pela ausência de padronização no manejo pós-operatório entre os dois grupos e o uso de tratamentos oncológicos adicionais".

LAPPRO (Suécia, 4.003 pacientes — coorte prospectiva, NÃO randomizada):

Desfecho	Seguimento	Robótica	Aberta	OR
Incontinência	12 meses	21,3%	20,2%	1,08 (0,87–1,34)
Disfunção erétil	12 meses	70,4%	74,7%	0,81 (0,66–0,98)
Disfunção erétil (cirurgiões >100 casos)	24 meses	68%	74%	0,72 (0,57–0,91)
Incontinência (cirurgiões >100 casos)	24 meses	19%	16%	1,29 (1,00–1,67), p=0,053
Doença recidivante/residual	24 meses	13%	13%	0,79 (0,59–1,07)
Mortalidade CaP	12 anos	2,0%	4,5%	HR ajustado 0,36 (0,23–0,55)

O resultado de 12 anos deve ser lido com ceticismo: uma diferença de 2,3× em mortalidade câncer-específica entre técnicas cirúrgicas, sem qualquer diferença em margens ou recidiva aos 24 meses, é muito mais compatível com confundimento residual (seleção de pacientes e centros) do que com efeito da via de acesso. Os próprios autores pedem "interpretação cautelosa".

Cochrane 2017 (2 ECRs, 446 participantes):

Desfecho	Resultado	Certeza
Sobrevida CaP, global, livre de recidiva	não reportadas por nenhum estudo	—
QoL urinária	DM −1,30 (−4,65 a 2,05)	moderada
QoL sexual	DM 3,90 (−1,84 a 9,64)	moderada
Complicações graves	RR 0,16 (0,02–1,32)	baixa
Internação	DM −1,72 dias (−2,19 a −1,25)	moderada
Transfusões	RR 0,24 (0,12–0,46) → 68 a menos/1.000	baixa
Dor, 12 semanas	DM 0,01 (sem diferença)	—

A12. Volume do cirurgião (Vickers et al.)

Estudo	n	Achado
JNCI 2007 (aberta)	7.765 pacientes, 72 cirurgiões	Recidiva em 5 anos: 17,9% (10 casos prévios) → 10,7% (250 casos). Diferença 7,2 pp (4,6–10,1); p<0,001. Platô só após ~250
Lancet Oncol 2009 (laparoscopia)	4.702 pacientes, 29 cirurgiões	Recidiva: 17% (10 casos) → 16% (250) → 9% (750). Curva mais lenta que a aberta (p<0,001). Cirurgiões com experiência aberta prévia tiveram resultados piores (diferença 12,3 pp)
J Urol 2010 (margens)	7.765 pacientes	Margem positiva: 40% (10 casos) → 25% (250). Em pares de cirurgiões, quem tinha melhor margem tinha melhor recidiva em apenas 58% das vezes — margem não é bom substituto
Eur Urol 2011 (função)	1.910 pacientes, 11 cirurgiões (MSKCC)	Heterogeneidade significativa (p<0,001). Continência ajustada: <75% a >85%. Função erétil ajustada: <20% a >45%. Sem trade-off: melhor função associada a menor recidiva

A13. Vigilância ativa

Coorte	n	Critérios	Seguimento	Sobrevida CaP	Sem tratamento
Toronto (Klotz)	993	risco favorável e intermediário selecionado	mediana 6,4 anos (até 19,8)	98,1% (10 anos), 94,3% (15 anos); 2,8% desenvolveram metástase	75,7% (5a), 63,5% (10a), 55,0% (15a)
Johns Hopkins (Carter/Tosoian)	1.818	apenas Grade Group 1	mediana 5,0 anos	morte por CaP ou metástase: 0,1% aos 10 e 15 anos	52% aos 10 anos

Toronto: razão entre mortalidade não-prostática e prostática de 9,2:1. Johns Hopkins: reclassificação de grau na biópsia em 21% (5 anos), 30% (10 anos), 32% (15 anos). RM multiparamétrica antes da inclusão associou-se a menor probabilidade de reclassificação.

Adoção nos EUA (National Cancer Data Base, 2010–2020): manejo expectante em doença de baixo risco de 13,7% → 64,4%; em ISUP Grade Group 1, de 12,9% → 61,6%.

A14. Ressonância e biomarcadores

PROMIS (Lancet 2017, 576 homens):

Teste	Sensibilidade (CaP clinicamente significativo)	Especificidade
RM multiparamétrica 1,5 T	93% (88–96)	41% (36–46)
Biópsia TRUS sistemática	48% (42–55)	96% (94–98)

Eventos adversos graves em 44/740 (5,9%), incluindo 8 casos de sepse.

PRECISION (NEJM 2018, 500 randomizados):

28% do braço RM não fez biópsia (RM não sugestiva)
CaP clinicamente significativo: 38% vs. 26% — diferença ajustada +12 pp (4–20); p=0,005
CaP clinicamente insignificante: 9% vs. 22% — diferença ajustada −13 pp (−19 a −7); p<0,001

GÖTEBORG-2 (rastreamento populacional, 50–60 anos):

Desfecho	2022 (1ª rodada)	2024 (4 anos)
CaP clinicamente insignificante	RR 0,46 (0,33–0,64)	RR 0,43 (0,32–0,57)
— nas rodadas de repetição	—	RR 0,25
— na primeira rodada	—	RR 0,49
CaP clinicamente significativo	RR 0,81 (0,60–1,1)	RR 0,84 (0,66–1,07)
Doença avançada/alto risco	—	15 vs. 23 casos; RR 0,65 (0,34–1,24)

Meta-análises compiladas pela EAU (2026): RM-dirigida vs. sistemática, razão de detecção 1,12 (1,02–1,23) para ISUP GG ≥2 e 1,20 (1,06–1,36) para GG ≥3; para GG1, razão de 0,62 (rebiópsia) e 0,63 (biópsia-naïve).

Biomarcadores:

Teste	Composição	Desempenho	Biópsias evitadas
4Kscore	4 calicreínas (PSA total, livre, intacto, hK2)	AUC 0,81–0,83	30–58%, perdendo 1,3–4,7% dos GG ≥2
PHI	PSA total, livre, [-2]proPSA	AUC 0,71–0,80 (PSA 2–10)	21–30%, perdendo ~8% dos GG ≥2
SelectMDx	mRNA urinário HOXC6 + DLX1	sens. 93%, esp. 47%, VPN 95%	AUC 0,67 numa comparação direta (vs. 0,83 do 4Kscore)

Posição das diretrizes: EAU 2026 — alternativa à RM, recomendação fraca; cita revisão concluindo que "nenhum teste específico pode ser recomendado para a prática clínica no momento", e nota que o uso disseminado de RM provavelmente altera a utilidade desses biomarcadores. AUA/SUO 2026 — condicional, evidência Grau C.

Ensaios em curso: ProScreen (Finlândia), STHLM3-MRI (Estocolmo), PROBASE (Alemanha).

Nota: não localizei dados de desempenho isolado do PSA livre/total como teste independente — a literatura o trata como componente do PHI e do 4Kscore.

A15. Diretrizes vigentes (agosto de 2026)

Instituição	Data	Recomendação
INCA / Ministério da Saúde (BR)	NT 9/2023, out. 2023	Contra o rastreamento populacional. Contra campanhas de convocação de assintomáticos. Decisão compartilhada para quem solicitar
SBU (BR)	2018/2020, conjunta 2023	Avaliação a partir dos 50 anos; 45 anos se negro ou história familiar; 40–50 se BRCA. Acima de 75, só se expectativa >10 anos
USPSTF (EUA)	maio 2018 (em atualização desde 2023)	Grau C (55–69, decisão individual); Grau D (≥70, contra). Benefício: ~1,3 morte evitada/1.000 em 13 anos
AUA/SUO (EUA)	fev. 2026	PSA basal 45–50 anos (risco médio), 40–45 (risco elevado). Intervalo 2–4 anos. RM pré-biópsia condicional
EAU (Europa)	2026	Estratégia individualizada adaptada ao risco, expectativa de vida ≥15 anos. Forte: parar se expectativa <15 anos; forte: RM se PSA 3–20 ng/mL
American Cancer Society	nov. 2023	50 anos (risco médio); 45 (alto risco); 40 (risco mais alto). Sempre após decisão informada
UK NSC	maio 2026	Rastreamento apenas para 45–61 anos com variante patogênica em BRCA2 e história familiar. Excluídos: BRCA1, homens negros, apenas história familiar, população geral

Números da USPSTF 2018, por 1.000 homens rastreados ao longo de ~13 anos:

Benefícios	Danos
1,3 mortes por câncer de próstata evitadas	240 com ao menos um PSA positivo
~3 casos de doença metastática evitados	220 submetidos a biópsia
	2 hospitalizados por complicação de biópsia
	100 diagnosticados com câncer
	50 com disfunção sexual decorrente do tratamento
	15 com incontinência urinária decorrente do tratamento
	20% a 50% dos diagnosticados por rastreio: sobrediagnóstico

A16. Ressalvas e itens não confirmados

Registro explícito do que não foi possível verificar em fonte primária, para que nada aqui seja usado como fato estabelecido sem checagem adicional:

Placar da votação do painel consultivo da FDA em 29/06/1993. O Federal Register registra apenas que o painel "recomendou aprovação". Ablin cita a transcrição no livro; não consegui acessá-la.
Patrocínio da Prostate Cancer Awareness Week pela Schering-Plough. Alegação muito repetida, atribuída ao livro de Ablin, sem nenhuma fonte acessível que a documente. Não usar sem verificação nas notas do livro.
Texto integral da carta de Shoag/Mittal/Hu (NEJM 2016) sobre a contaminação do PLCO — paywall. Os percentuais (>80%, ~90%) vêm de fontes secundárias que a citam.
Conteúdo argumentativo das cinco cartas de crítica a Tsodikov (Ann Intern Med 2018;168:605-609) e da réplica — paywall. Registro apenas autoria, DOI e o fato de que dois dos críticos (Prorok e Miller) são investigadores do próprio PLCO.
Mortalidade por todas as causas do ERSPC aos 13, 16 e 23 anos — não reportada nos resumos dessas atualizações. A afirmação de ausência de efeito está ancorada no relatório de 11 anos, no resumo de evidências da USPSTF (RR 1,00; 0,98–1,02), na Cochrane 2013 e no BMJ 2018.
NNI publicado do CAP aos 15 anos. O valor de ~1.100 é derivação a partir dos riscos cumulativos publicados, não número do artigo.
Data exata e número de pacientes da primeira prostatectomia robótica de Binder & Kramer (resumo do BJU Int 2001 indisponível).
Números de 6 meses e 6 anos do artigo original de Donovan (NEJM 2016) — paywall. Os dados de 12 anos (NEJM Evidence 2023) foram obtidos em texto integral.
A cifra de que "~5% dos casos do SPCG-4 foram detectados por PSA" — muito citada, não confirmada em fonte primária.
Texto literal da Nota Técnica MS/INCA de 2015 sobre Novembro Azul — o PDF é digitalizado sem camada de texto.
Ano exato de chegada do Novembro Azul ao Brasil (frequentemente citado como 2011 ou 2012).
Posição institucional formal e atual da ISUP ou da OMS sobre a renomeação do Grade Group 1.
Decisões da CONITEC sobre incorporação de RM multiparamétrica no SUS para o caminho pré-biópsia, e eventual revisão do posicionamento do INCA em resposta ao ERSPC de 23 anos.
Discrepância de datas na diretriz AUA/SUO 2026 (press release em 26/02/2026 vs. cobertura secundária citando 07/08/2026).
Versão vigente da NCCN — o site oficial mostrou "2.2025"; fontes secundárias citam "2.2026". O conteúdo integral exige login.

Registro também que números mudaram entre publicações do mesmo consórcio, e isso não é erro de transcrição: os NNI/NND do ERSPC aos 13 anos (781/27 no Lancet 2014 vs. 742/26 recalculados em 2019) e aos 16 anos (570 em 2019 vs. 628 no NEJM 2025).

Fontes

História do PSA e da prostatectomia

Crítica de Ablin e economia política

Stamey

Stanford Medicine — "Stanford researcher declares 'PSA era is over'", 2004 · ScienceDaily

PSA e prostatectomia radical

A história real de um marcador que virou rastreamento e de uma cirurgia que virou "padrão ouro"

PARTE I — A NARRATIVA

1. O erro que está no nome

2. Quem descobriu o PSA — uma briga que nunca terminou

3. Como um marcador de acompanhamento virou teste de rastreamento

4. A epidemia diagnóstica

5. Duas retratações que mudaram o debate

Thomas Stamey, 2004: "a era do PSA acabou"

Richard Ablin, 2010: o desastre movido pelo lucro

6. Quem paga a conta da promoção

7. E os ensaios? O que sabemos de verdade sobre o rastreamento

PLCO (Estados Unidos): resultado nulo

ERSPC (Europa): benefício real, pequeno em termos absolutos

CAP (Reino Unido): um convite não basta

O veredito das revisões sistemáticas

8. A prostatectomia radical: como uma cirurgia virou "padrão ouro"

A história técnica

O problema da expressão "padrão ouro"

9. O que os ensaios da cirurgia mostraram

SPCG-4 (Escandinávia): a cirurgia funciona — no tipo certo de paciente

PIVOT (Estados Unidos): a cirurgia na era do PSA

ProtecT (Reino Unido): o único ensaio de três braços

10. O preço: o que a cirurgia cobra

11. Robô contra bisturi: a superioridade que nunca apareceu

12. O que realmente importa: quem opera

13. A alternativa que funcionou: vigilância ativa

14. Devia mesmo se chamar câncer?

15. A saída técnica: a ressonância antes da agulha

16. O Brasil

17. Onde o mundo está em agosto de 2026

18. O que resta quando se tira a retórica

PARTE II — ANEXO TÉCNICO

A1. Cronologia

A2. ERSPC — evolução completa (grupo central 55–69 anos)

A3. PLCO — números e a controvérsia da contaminação

A4. CAP (Reino Unido)

A5. Revisões sistemáticas

A6. Sobrediagnóstico — todas as estimativas

A7. Reservatório de doença latente — estudos de autópsia

A8. Incidência americana pós-PSA

A9. Os três ensaios da prostatectomia — quadro comparativo

A10. Danos — dados consolidados

A11. Robótica vs. aberta

A12. Volume do cirurgião (Vickers et al.)

A13. Vigilância ativa

A14. Ressonância e biomarcadores

A15. Diretrizes vigentes (agosto de 2026)

A16. Ressalvas e itens não confirmados

Fontes

História do PSA e da prostatectomia

Crítica de Ablin e economia política

Stamey

Ensaios de rastreamento

Sobrediagnóstico e reservatório latente

Ensaios da prostatectomia e danos

Robótica vs. aberta e volume do cirurgião

Vigilância ativa e o debate sobre o Gleason 6

Ressonância e biomarcadores

Diretrizes

Brasil

Fontes

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